Please wait...
search
close
Formulir Pelaporan Gratifikasi
DATA PELAPOR/PENERIMA GRATIFIKASI
Nama Lengkap*
No KTP (NIK)*
Nama Instansi/Unit Kerja*
Jabatan/Pangkat/Golongan*
No. Telp/Seluler*
Alamat Rumah*
Email*
DATA PEMBERI GRATIFIKASI
Nama*
Jabatan/Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan Penerima*
No. Telp/WA
BUKTI PENERIMA GRATIFIKASI
Tempat Penerimaan*
Tanggal Penerimaan*
Waktu Penerimaan*
Penerimaan dalam Rangka
Promosi
Kedinasan
Seremonial
Lain-lain
Dalam Kegiatan*
Bentuk Gratifikasi*
Jumlah/Kuantitas*
Nilai Setara Rp
Kelengkapan Dokumen*
Surat Perintah Perjalanan Dinas
Ada
Tidak
Surat Undangan
Ada
Tidak
Kuitansi Barang
Ada
Tidak
Upload Foto Barang Gratifikasi